6. Angst voor borstkanker

“Maar van hormonen krijg je toch borstkanker..?!” 

Deze aanname is gebaseerd op een wetenschappelijk onderzoek dat niet volgens de protocollen is uitgevoerd en waar verkeerde ongeldige conclusies uit zijn getrokken. Het gaat om het  WHI (Women's Health Initiative) onderzoek, dat door het verkeerd interpreteren van tussentijdse resultaten voortijdig werd afgebroken en waarvan het verslag in 2002 rechtstreeks in de media werd gepresenteerd - zonder het vooraf te laten controleren door medische vakgenoten.

In dit onderzoek werden verschillende gezondheidsrisico’s opgesomd die zouden worden vergroot door hormoonsuppletie. De media pikten vooral het risico op borstkanker eruit. Zowel onderzoekers als journalisten haalden de begrippen ‘relatief risico’ en ‘absoluut risico’ door elkaar, waardoor krantenkoppen in chocoladeletters riepen:  "hormonen geven 26% kans op borstkanker!”. Daardoor zijn vele vrouwen overal ter wereld abrupt gestopt met hun hormoonsuppletietherapie. Vrouwen en artsen werden angstig. Maar ondanks een wereldwijde stop op het gebruik van HST nam na 2002 het aantal borstkanker gevallen juist alleen maar toe! Als 25% van de borstkanker werkelijk zou zijn veroorzaakt door HST, en de hele wereld is ermee gestopt, dan is de verwachting dat het aantal  borstkanker gevallen direct zal gaan afnemen. Maar dat gebeurde dus niet. 

Men kwam er langzaam achter dat er fouten zaten in het onderzoek.

De fouten van het WHI onderzoek

Het onderzoek vergeleek 2 groepen vrouwen - zoals het hoort; zonder dat de vrouwen of de artsen wisten in welke groep ze waren ingedeeld. Dit heet ‘dubbelblind' -: 

A: een groep vrouwen die wel HST gebruikt. Dit is de onderzoeksgroep, en

B: een groep vrouwen die geen HST gebruikt. Dit is de controlegroep die ter vergelijking dient. Zij krijgen een placebo.

 Maar de deelnemende vrouwen waren geen doorsnee groep dames, er is veel kritiek: 

1. Het waren vooral vrouwen boven de 60 jaar, die pas op hogere leeftijd met hormonen startten (voorbij de grens van 10 jaar na de laatste menstruatie die nu wordt gehanteerd). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 63,2 jaar. Maar liefst 70% van de deelnemers was ouder dan 60 jaar!
   
2. De vrouwen die deelnamen aan het onderzoek mochten geen opvliegers hebben. Dit is een heel bijzondere voorwaarde geweest. Een van de conclusies die namelijk in het onderzoek werd getrokken was namelijk dat HST niet werkt om opvliegers te behandelen. Deze voorwaarde was nodig omdat vrouwen met opvliegers direct zouden merken of ze in de ondergroepsgroep zaten of in de controlegroep, want door het aanvullen van hormonen verdwijnen de opvliegers. Daarmee zou het belangrijke ‘dubbelblinde’ karakter van het onderzoek verdwijnen en dat was niet de bedoeling.
3. Hun behandeling bestond uit een synthetisch oestrogeen uit urine van zwangere paarden, dat voor 85% níet overeenkomt met menselijk oestrogeen (Conjugated Equine Estrogen; CEE). Dit werd gecombineerd met synthetische progestagenen (Medroxyprogesterone Acetate; MPA), wat maar ten dele lijkt op menselijk progesteron.  Dit is belangrijk omdat we vandaag hele andere, veel modernere medicijnen gebruiken! (namelijk lichaamseigen oestrogeen en progesteron met exact dezelfde structuur als de moleculen die ons lichaam zelf maakt).
4. De vrouwen kregen deze hormonen alleen oraal, waarbij het door de lever moet worden omgezet, wat een licht verhoogd risico op trombose geeft (vergelijkbaar met de pil). Terwijl de oestrogeen tegenwoordig meestal via de huid wordt toegediend. Bij toediening door de huid geeft oestrogeen in onderzoeken geen verhoogde kans op trombose.
5. De twee groepen waren niet vooraf gecontroleerd op borstkanker; er is dus een kans dat dames die deelnamen al borstkanker hadden ontwikkeld voordat het onderzoek startte. Dit kon achteraf niet meer worden vastgesteld. Toch werd gesteld dat de vrouwen die borstkanker bleken te hebben dit hadden opgelopen door het gebruik van de hormonen.
6. De groep vrouwen die deelnamen aan het onderzoek vertegenwoordigde een risicogroep (dit bleek achteraf); een groep die sowieso al een hoger risico heeft op borstkanker dan de gemiddelde vrouw. De vrouwen hadden overgewicht en draaiden onregelmatige (nacht)diensten. Zowel van overgewicht als onregelmatige slaap is inmiddels in onderzoek aangetoond dat ze de kans op borstkanker vergroten (om precies te zijn werkten de vrouwen die deelnamen aan het onderzoek als verpleegsters).
7. Een complexere maar belangrijke fout: in de controlegroep (B) bleken later veel vrouwen te zitten die voorafgaand aan het onderzoek wél al jarenlang HST hadden gebruikt. Dit is een heel belangrijk gegeven maar destijds werd gedacht dat dit er niet toe deed. Tijdens het onderzoek bleek echter dat de vrouwen in deze controlegroep minder borstkanker ontwikkelden dan de gemiddelde vrouw in de USA. Dit is pas achteraf vastgesteld. Maar tijdens het onderzoek werd deze hele controlegroep rechtstreeks vergeleken met de onderzoeksgroep (de vrouwen die wel HST gebruikten, groep A). De groep die HST gebruikte vertoonde een normale, of licht verhoogde ontwikkeling op borstkanker vergeleken met de gemiddelde vrouw in de USA. Maar doordat de controle groep een onwaarschijnlijk veel lagere borstkanker ontwikkeling liet zien (zelfs vergeleken met alle vrouwen in de USA), leek het alsof de groep HST gebruikers een flink verhoogde kans liet zien. Achteraf zijn de vrouwen die vooraf HST hadden gebruikt verwijderd uit de data, en dan is de conclusie dat HST een verhoogde kans geeft op borstkanker niet meer significant. (Bron: Dr. Avrum Bluming, oncoloog). Tenslotte waren er veel vrouwen in deze groep die gedurende het onderzoek afhaakten van deelname waardoor de data vertroebeld is.
8. De cijfers uit dit onderzoek bleken dus statistisch niet significant, wat betekent dat uit de uitslagen geen conclusie kan worden getrokken; de uitkomst kan ook op toeval berusten. Dit bleek echter pas achteraf, nadat de alarmerende koppen al in de krant hadden gestaan.

Bron: Maturitas, Reappraising 21 years of the WHI study: Putting the findings in context for clinical practice

Herzieningen zijn nog steeds nodig!

Specificatie van de medicijnen; duidelijk onderscheid ontbreekt

Bovenstaande informatie toont aan waarom je de uitkomsten van dat onderzoek niet kan gebruiken om iets te zeggen over de kans op borstkanker als je lichaamsidentieke (bio-identieke) hormonen gebruikt. Maar in de Nederlandse richtlijnen wordt nog steeds geen onderscheid gemaakt tussen synthetische of lichaamsidentieke hormonen als de risico’s opgesomd worden. 

Je kunt de hormonen die gebruikt zijn in het WHI-onderzoek vergelijken met een snoepje met aardbeiensmaak en de hormonen die we nu gebruiken zijn echte aardbeien. Het feit dat we op dit moment conclusies over aardbeiensnoepjes projecteren op echte aardbeien getuigt van een gemankeerde blik en achterblijvende zorg voor vrouwen.

Wij willen dat er duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen de hormonen die in het gemankeerde WHI-onderzoek zijn gebruikt en de lichaamseigen hormonen die we vandaag krijgen. Aardbeiensnoepjes en aardbeien zijn niet hetzelfde!

Bijsluiters herzien

Dit verbaast ons het meest: Ondanks het feit dat Nederland uitsluitend conclusies wil overnemen van onderzoeken die in Nederland zijn uitgevoerd of zijn gereproduceerd (herhaald) als de bijsluiters zouden moeten worden aangepast, zijn alle waarschuwingen in de Nederlandse bijsluiters vandaag de dag nog steeds gebaseerd op dit achterhaalde, foutieve - buitenlandse - onderzoek! De bijsluiters van de huidige lichaamsidentieke hormonen hebben precies dezelfde waarschuwingen en lijst met risico’s als de verouderde of niet-lichaamsidentieke varianten. Waarom blijven deze grove aangetoonde - buitenlandse - fouten in de huidige bijsluiters ongecorrigeerd?

Het gevolg is namelijk dat dames die eindelijk de juiste medicatie ontvangen, deze angstig terzijde schuiven zodra ze de bijsluiter lezen! 

Een generatie vrouwen de dupe

Inmiddels hebben de eigen onderzoekers van dat WHI-onderzoek al meerdere malen hun onderzoek herzien, de data beter geïnterpreteerd, alle eerdere conclusies over genoemde risico's weerlegd en daarover ook gepubliceerd. Maar deze keer werden er geen grote krantenkoppen geschreven en zijn de correcties stilletjes doorgevoerd, waardoor niemand er aandacht aan geeft en het nieuws nauwelijks de krant heeft gehaald. De oude angst blijft hierdoor hardnekkig bestaan.

De nieuwste update dateert uit begin 2024.
Zie:  https://www.instagram.com/p/C6cy_RMvTnz/?img_index=1 

Een zichzelf instandhoudend systeem

• Lichaamsidentieke hormonen zijn niet te patenteren, omdat het iets is dat al in de natuur bestaat. 
• Dit maakt dat het geen uniek product is, dat door meerdere partijen gemaakt mag worden. 
• Een commercieel bedrijf gaat daarom weinig verdienen aan onderzoek of ontwikkeling. De winst die gemaakt kan worden als alle vrouwen spotgoedkope hormoontherapie krijgen, verbleekt bij de winst die momenteel gemaakt wordt op alle synthetische middelen die nodig zijn om overgangsklachten te verzachten. Op die producten is wel een patent op aan te vragen, waardoor deze producten maar door één partij kunnen worden verkocht. En zij bepalen dus zelf de prijs.
• Hierdoor is het interessant voor een farmaceutisch bedrijf om in onderzoek, ontwikkeling en productie van synthetische producten te investeren. En heeft het ook zin om hier grote marketingcampagnes voor te maken. Voor een product waar weinig winst op te behalen is, is dat geldverspilling (commercieel gezien). 
• Hierdoor komen de niet-gepatenteerde middelen moeilijker onder de aandacht van medici en opleiders.
  
• Daarom wordt er in Nederland nauwelijks onderzoek gedaan naar hormonen en (lichaamsidentieke) hormoontherapie.
• Arts-opleidingen besteden bij gebrek aan recente wetenschappelijke data over lichaamsidentieke hormonen nauwelijks aandacht aan hormoontherapie. De overgang krijgt daarnaast weinig aandacht tijdens de opleidingen.
• De werking en voordelen van oestradiol, progesteron en testosteron in het vrouwenlichaam is en blijft hierdoor voor veel medici onbekend terrein.
• Veel artsen vermijden daardoor het onderwerp in de spreekkamer; want zonder kennis lijkt het onderwerp voor een arts een gevaarlijk mijnenveld. Ze schrijven liever de anticonceptiepil (veel hoger gedoseerd) of andere synthetische middelen zoals antidepressiva, slaapmiddelen en kalmeringsmiddelen voor. Want daar zijn veel gegevens over bekend. De angst voor borstkanker en het verliezen van de eigen praktijk of accreditatie omdat een arts buiten de richtlijnen voorschrijft, wegen ook nog steeds heel zwaar. Behoudend zijn en risicomijdend beleid staan voorop. Dit heet ‘Risk-averse medicine'.

En als gevolg van dit gebrek aan kennis bij artsen wordt er dus nauwelijks onderzoek gedaan naar lichaamsidentieke hormonen... Dit systeem houdt zichzelf daarmee in stand.

Nieuwe inzichten

De laatste inzichten laten een heel ander beeld zien: We weten nu dat bijvoorbeeld suppletie met alleen oestrogeen (lichaamseigen oestradiol) het basisrisico dat elke vrouw heeft op borstkanker verlaagt met 23% en de kans op overlijden door borstkanker wordt zelfs verlaagd met 40%. Alleen een behandeling waarbij ook progestageen (synthethisch progesteron) wordt gebruikt, laat een verhoging in de kans op borstkanker zien.

Zie het totale overzicht van factoren die de kans op borstkanker en andere aandoeningen verhogen en verlagen hier

Bron van dit plaatje is de de PDF van Louise Newson hierboven.

Oncoloog Dr. Avrum Bluming, o.a. auteur van het boek 'Estrogen Matters' (revised), strijdt tegen deze nog steeds heersende misvatting en legt uit hoe het werkelijk zit.

Gebruik van de huidige lichaamseigen hormonen zijn borstneutraal, d.w.z. ze verhogen het standaard risico niet:

• Lichaamseigen oestradiol met lichaamseigen progesteron verlaagt mogelijk het risico zelfs iets
• Synthetische hormonen, ook uit de anticonceptiepil, verhogen dit risico wel
• Borstkankercellen ontstaan vaak al ver vóór de menopauze en worden vaak pas na de menopauze ontdekt
• Tumoren maken hun eigen oestrogenen, hormoonsuppletie zal geen invloed hebben op deze cellen

Het is goed te beseffen dat de overlevingskansen relatief hoog zijn bij vroege detectie en behandeling: na 5 jaar is 89% van de patiënten nog in leven, na 10 jaar nog 80%. De soort borstkanker en het stadium bepalen het individuele risico en dus ook de overlevingskans.
Er zijn meerdere factoren die het risico op het ontstaan van borstkanker vergroten, waarvan je een deel niet of nauwelijks kan beïnvloeden, zoals je leeftijd, waar je woont, je voorgaande gezondheid, je leeftijd tijdens je eerste menstruatie, genetische aanleg en nog veel meer. Maar wanneer je moeder, tante of zus borstkanker heeft gehad, betekent dat niet dat jij automatisch altijd een verhoogd risico hebt, dat kan alleen uit genetisch onderzoek blijken. In de VS is borstkanker in je omgeving GEEN indicatie om iemand geen HST voor te schrijven.

Boerenverstand

Door eenvoudige beoordeling van feiten kun je al concluderen dat de stelling dat je van hormonen borstkanker krijgt niet logisch is:

1. Als de stelling dat hormonen borstkanker zouden veroorzaken waar zou zijn, dan zou dat betekenen dat zwangere vrouwen die een tienvoudig level aan oestrogeen in hun bloed hebben, massaal borstkanker zouden moeten ontwikkelen: dit is niet het geval. Het is wel aangetoond dat voor vrouwen jonger dan 20 jaar en een zwangerschap doormaken - en dus een vroege piek van oestrogeen in hun lichaam krijgen - de kans op borstkanker 70% lager ligt dan bij de gemiddelde vrouw die pas na hun 20e levensjaar een eerste kind krijgen.

2. Als de stelling waar zou zijn dat hormonen borstkanker veroorzaken, dan zou na het WHI-onderzoek van 2002, en het gebruik van hormonen in de USA van 40% terugzakte naar 5%, ook het aantal gevallen van borstkanker drastisch moeten zijn afgenomen in de jaren erna. In werkelijkheid is het aantal gevallen van borstkanker - ondanks het feit dat vrouwen gestopt waren met hormoontherapie en dus ‘veilig’ zouden moeten zijn - gestegen in de jaren na 2002.

3. Als de stelling waar zou zijn dat hormonen borstkanker veroorzaken, dan zou een borstkankerdiagnose vooral voorkomen bij jonge vrouwen die hoge levels hormonen in hun bloed hebben. In werkelijkheid krijgen voornamelijk oudere vrouwen in de menopauze de diagnose borstkanker en bij deze vrouwen is het level hormonen in het bloed juist sterk afgenomen.

De Nederlandse feiten

1 op de 7 van alle vrouwen (14,3%) krijgt ooit borstkanker, dit inclusief het aantal vrouwen dat een mogelijk voorstadium van borstkanker heeft (DCIS). Je leeftijd is van invloed op dit risico:

1. In de leeftijdscategorie van 45-59 krijgt 30% borstkanker
   
2. In de leeftijdscategorie van 60-74 krijgt 39% borstkanker
   
3. In de leeftijdscategorie van 75+ krijgt 20% borstkanker
   

Je ziet dat de vrouwen in de eerste groep de leeftijd hebben waarbij normaal gesproken de niveaus van oestradiol, progesteron en testosteron beginnen te dalen (peri- en menopauze). De vrouwen in de tweede en derde groep hebben de menopauze al bereikt. In deze drie periodes is het beschermende effect van de eigen hormonen weggevallen. Als je jonger bent dan deze leeftijdscategorieën heb je een significant lagere kans op borstkanker.

Slechts 4,3% van alle vrouwen in Nederland in de leeftijdscategorie 45 tot 60 jaar gebruikt HST, waarbij niet wordt bijgehouden hoeveel vrouwen lichaamsidentieke producten gebruiken en hoeveel synthetische producten. Er wordt ook niet bijgehouden hoeveel borstkankerpatiënten op moment van diagnose HST gebruiken en zo ja, welke soort. We weten ook niet hoeveel vrouwen nog na hun 60e HST gebruiken. De Nederlandse richtlijnen gaan uit van uiterlijk starten vóór je 60e en na maximaal 5 jaar stoppen. Er is nooit langer dan 5 jaar onderzoek gedaan, waardoor het onbekend is of langer gebruik dan 5 jaar veilig of onveilig is. Voor de zekerheid wordt geconcludeerd (en verspreid) dat het onveilig is, dus dat daarna het risico op borstkanker toeneemt. De North American Menopause Society (NAMS) is al van deze maximale tijdsduur afgestapt, omdat het niet blijkt uit data-analyses dat na 5 jaar veilig gebruik dit verandert in onveilig gebruik.

Ook wanneer je zelf al eerder borstkanker heb doorgemaakt, is HST met lichaamseigen hormonen niet per definitie onmogelijk. Het hangt af van de kenmerken van jouw soort tumor, stadium, de behandelingen die je hebt gehad. In deze gevallen is vooraf overleg met de oncoloog noodzakelijk. In deze situatie lopen veel vrouwen aan tegen oncologen die vanuit hun eigen specialisatie alle risico’s compleet willen vermijden. Deze artsen adviseren om alle hormonen preventief te vermijden. Met het gevolg dat de vrouw weliswaar geen kanker heeft, maar ook geen leven… 

Je kunt dit vergelijken met de volgende situatie: als je een brand hebt gehad in je keuken dan zou de brandweer je kunnen adviseren om de hele begane grond van je woning preventief onder water te zetten, want op deze manier kan er gegarandeerd geen brand meer ontstaan in de keuken. Maar als je hele woning onder water staat is ook meteen je woning onleefbaar geworden. Is dit dan een werkbaar advies?

Onderstaande factoren hebben eveneens invloed op het risico op borstkanker, maar deze kun je wel zelf beïnvloeden:

· Gewicht: menopauzale vrouwen met obesitas hebben 2x zoveel kans op borstkanker

· Alcohol drinken: 1 glas per dag verhoogt jouw risico op borstkanker met 10%

· Roken: roken tijdens de pubertijd verhoogt het latere risico tot wel 80%

· Bewegen: het advies is ongeveer 150 minuten per week matig intensief bewegen, zoals zwemmen, wandelen of fietsen. Ook krachttraining vanaf je 40e helpt je totale metabolisme en lichaam om sterker en gezonder de menopauze te bereiken.

· Een eerste zwangerschap vóór je 30e: dit verlaagt eveneens het risico op het krijgen van borstkanker. Voor je 20e is de kans op borstkanker zelfs 70% lager. Vrouwen die geen zwangerschap doormaken krijgen vaker borstkanker dan vrouwen die wel zwanger worden. Bij een zwangerschap vertienvoudigt het level oestrogeen in het bloed.

Bronnen:

- Kanker.nl
- Stichting Farmaceutische Kengetallen
- 'Hoe blijf ik gezond tijdens de menopauze?', Prof. dr. Herman Depypere
- Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, januari 2024, leermodule De Overgang